于都县人民医院医务科
二0一三年十月
目 录
一、病历书写基本规范(卫生部2010年版)
二、江西省住院病历质量评价标准(试行)
三、于都县人民医院病历质量控制办法
四、病历复印制度
五、病历借阅制度
六、病案保护及信息安全制度
七、出院病历排列顺序
病历书写基本规范(卫生部2010年版)
第一章 基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
江西省住院病历质量评价标准(试行)
医院: 科室: 主管医师: 病人姓名: 住院号: 得分:
项目名称 |
分值 |
检查要求 |
评 价 标 准 |
扣分及 理 由 |
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病历首页 10分 |
10 |
1、各项目填写完整、正确 2、疾病诊断名称及手术名称规范 3、诊断正确(诊断符合率) ①入院与出院诊断符合 ②术前与术后诊断符合 ③临床与病理诊断符合 |
1、漏项或填写不符要求扣0.5分/处 (住址未详细到门牌号或村、缺身份证号码,扣1分) 2、名称不规范每处扣1分 3、诊断一处不符合扣1分 ①入院与出院诊断符合(查入院记录) ②术前与术后诊断符合(查手术记录) ③临床与病理诊断符合(查检查报告单或手术记录及病理报告单) |
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|
※ ※
入
院
记
录
30
分 |
一般项目 |
l |
一般项目齐全、填写正确 |
1、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写,此项不得分; 2、其它项目有缺或错写扣0.5分 |
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主诉 |
3 |
l、主要症状或/和体征明确(2分) 2、发生时间确切(1分) |
1、症状描述不当或不能导出第一诊断,扣1分 2、时间用量词并与现病史相符,不符合扣1分 3、主诉过繁,超过20个字扣1分 |
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现病史 |
10 |
1、起病时间与诱因(1分) 2、主要症状的特点:部位、时间、性质、程度、缓解方法等(2分) 3、病情变化及疾病发展情况(2分) 4、伴随症状:时间、特点与演变(2分) 5、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征(1分) 6、入院前诊治经过(1分) 7、一般情况(饮食、大小便、精神、睡眠等)(1分) 8、与本病虽无紧密关系,但仍需同时治疗的疾病 |
1—7、按检查要求缺项扣相应分值,项目描述缺陷扣0.5分/处 8、两个以上未愈疾病分段或综合记录,未记录扣1-2分 9、与现病直接有关的病史,虽时间久远亦应包括在内,否则扣2分 10、现病史描述明显条理不清、顺序颠倒扣0.5-1分 |
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既往史 |
3 |
1、既往一般健康情况、重要的疾病史(1分) 2、预防接种及传染病史;手术、外伤、输血史(1分) 3、药物过敏史(1分) |
1、每缺一项扣0.5分 2、缺药物过敏史扣1分; 过敏药物及输血反应末交待清楚扣0.5分 |
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个人史及 婚育史 |
2 |
l、个人史(1分) 2、婚育史:婚姻、月经、生育史(1分) |
1、习惯及嗜好(具体)、职业环境、地方病接触史及冶游史, 缺一处扣0.5分 2、月经记录内容不规范扣0.5分 |
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家族史 |
1 |
l、与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 |
1、如遗传疾病,询问少于三代家庭成员,扣0.5分 2、直系亲属中有死亡者,死因未描述扣0.5分 |
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住院病历质量评价标准(续)
项目名称 |
分值 |
检查要求 |
评 价 标 准 |
扣分及 理 由 |
|
入院记录续 |
体格 检查 |
6 |
1、各系统检查项目完整,正确(3分) 2、专科检查情况全面、正确(2分) (专科情况:记录本次住院诊断专科疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征) 3、与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分(1分) |
l、缺大项扣2分、小项扣1分;顺序颠倒、记录不规范、用词不当扣0.5分/处;不客观、不真实扣2分。 2、专科情况描述特点不突出、缺专科情况记录扣2分,不规范扣1分 3、缺与该病症鉴别诊断有关的体检项目扣0.5-1分 |
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辅助 检查 |
1 |
与诊断相关检查结果及日期(包括入院后24小时内完成项目) |
无标题内容扣1分、检查缺项扣0.5分 |
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诊断 |
3 |
1、初步诊断完整、规范(2分) “待查”需列出可能性诊断:诊断在病历中要有反应 2、医师签名并注明日期(1分) |
l、初步诊断不完整扣1分;病名缩写或简写、不规范扣1分;入院诊断、修正诊断概念不清楚扣1分;以症状、体征待查代替诊断,扣2分 2、无医师签名或日期各扣0.5分 |
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出院记录或死亡记录及 死亡讨论记录 |
5 |
出院记录: l、内容规范:诊疗经过、出院时情况、出院医嘱等(4分) 2、患者出院前完成(1分) |
1、记录缺项每项扣1分,不规范每项扣0.5分 2、未按时完成扣1分 |
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l、死亡记录内容规范:病情演变、抢救经过、死亡时间(具体到分钟)、死亡分析、参加人员及职称(2分) 2、死亡讨论记录符合规范,死因分析正确(3分 |
1、缺项扣1分;内容缺陷每处扣1分 2、未讨论死因扣1分;诊断不正确扣0.5分; 未讨论经验教训扣1分; 未按时完成扣0.5分 ※死亡病历缺死亡前的抢救记录 ※缺出院记录或死亡记录 |
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病程记录 |
首次病程记录 |
8 |
l、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出,逻辑性强(1分) 2、诊断依据充分(2分) 3、鉴别诊断合理(2分) 4、诊疗计划具体并有针对性(1分) 5、辅助检查项目选择符合原则(1分) 6、住院医师或以上医生书写(1分) 7、入院8小时内完成(1分) |
每一项不符合要求扣1-2分 ※缺首次病程记录或首次病程记录中缺 主要诊断的依据、鉴别诊断及诊疗计划 |
|
※※:入院记录由无资质人员或实习医生书写视为丙级病历。
住院病历质量评价标准(续)
项目名称 |
分值 |
检查要求 |
评 价 标 准 |
扣分及 理 由 |
|
病
程
记
录
35
分 |
日常病程及其他记录 |
12 |
1、记录及时(2分): 重危、抢救病人根据病情随时记录,记录时间具体到分钟; 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记; 新入院、他科转入及手术后患者连续记录3天; 病重患者至少2天记录一次; 病情稳定的患者至少3天记录一次; 出院前一天或出院当天应记录一次 2、内容确切、重点突出、有分析、有综合、有判断(10分): ①病人自觉症状及一般情况,病情改变记录及分析 (症状、体征、化验变化) ②重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析 ③诊疗计划、重要医嘱更改、治疗效果观察及分析、 诊疗操作记录 ④他科会诊意见和执行情况 ⑤疑难病例讨论及抢救记录详细,病危通知合理并记录 ⑥手术相关记录完整规范 ⑦其他记录规范:转科记录、阶段小结等 |
1、记录不及时每次扣0.5分,扣完2分为止; 手术病历:手术前一天,应有麻醉医师及术者查房记录;术后第一次病程记录术后立即完成; 2、记录内容不完整,缺①②③④⑤项每项扣1分,扣完5分为止;各项记录不客观、不准确、不规范,每处扣1分,扣完5分为止;(内科病例缺每项扣2分,扣完10分为止) 3、手术相关记录(5分) ※缺手术记录 ①术前小结和术前讨论内容不完整、没有针对性、记录不规范,每项扣1—2分; ②手术后第一次病程记录(术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理、术后注意事项),不符合要求扣1分; ③手术记录格式不规范、手术处理描写不详实,每项扣1-2分; ④术后病程及手术记录由术者或第一助手书写,但术者必须审阅签名,不符合各扣1分 ※大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认 |
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上级医师查房 |
10 |
1、查房时间符合规定(4分): 主治医生首次查房于患者入院48小时内完成; 主管医生对危重、疑难病人、抢救病人及时查房; 每周必须有一次副高以上医生(或科主任)查房 2、查房诊疗意见明确、具体(补充病史、体征、诊断分析、诊疗建议)(4分) 3、记录内容符合规范要求(2分) |
l、上级医师查房记录按要求并及时审核签字,超时每次扣 1分,扣完4分为止 2、查房意见不明确,每次扣1-2分 (仅查房一次,不合规定扣4分) 3、记录不规范每处扣0.5分; ※危重患者缺科主任或副主任医师以上查房记录 ※缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 |
|
|
治疗合理 |
5 |
1、诊治过程合理,符合医疗原则和规范,调整及时 2、药物使用合理(符合用药指征,选药、剂量合适,严重的不良反应有记录、有处理) |
1、严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定,扣5分;过度手术、过度治疗扣1-3分 2、重症感染使用抗生素未送细菌培养扣1分;使用或更改 抗生素未记录理由扣1分;手术预防性应用抗生素不规范扣1分 3、药物严重不良反应无记录,无处理扣2分 |
|
住院病历质量评价标准(续)
项目 名称 |
分值 |
检查要求 |
评 价 标 准 |
扣分及 理 由 |
辅助检查及报告单 |
5 |
1、诊疗检查合理、检查报告单不得遗失 2、医嘱与检查单相符 3、按规定完成必要的辅助检查 4、检查报告单书写规范符合专业格式、有审核者签名 5、辅助检查报告单规范标记及粘贴 |
l、选择高额检查项目,无指征扣0.5分/项; ※缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 2、有医嘱但缺辅助检查报告单扣1分/项 3、住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分; 输血病历中缺输血前相关检查结果扣1分/项 4、报告单书写未描写具体内容及诊断结果、报告不正确、无 审签扣0.5分/项 5、粘贴不规范、不整齐或缺标记扣0.5分/项 |
|
诊疗知情同意 |
10 |
l、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情等告知并签署知情同意书 2、实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药等告知,并签署知情意见 3、知情同意书的记录符合规范 (目的、并发症及风险、双方签字) 4、术中置入的内置物(永久置入体内医用物品)应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目,产品附有合格证、编号标识的,应粘贴在手术记录中 |
※缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字 l、记录或同意书中,有内容缺失或不符合规范的,每处扣1分,扣至不得分 2、诊断、诊疗方案有重大修改,患者病情明显病化,特殊用药或出现严重的药物毒副反应等情况时,无知情同意记录,扣3分 3、对手术病人应具备的项目,每缺一项扣2分,扣至不得分 4、内置物术前谈话未交待选择类型,扣1分; 手术记录中无内置物厂家、类型、数量扣1.5分,附有产品合格证、编号标识的未粘贴,扣1分 |
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书写基本要求及医嘱 |
5 |
1、内容真实、书写及时 2、格式规范、项目完整 3、表述准确、用词恰当 4、字迹工整、:签名清晰 5、医嘱书写清楚、正确重要关键的有关记录 如:诊断、手术记录、麻醉记录、抢救记录、各种知情同意书 |
※有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 ※缺整页病历记录造成病历不完整 ※有明显涂改(关键部位刮、粘、涂) ※整份病历字迹无法辨认 ※在病历中摹仿他人或代替他人签名 l、发现重要记录内容为完全拷贝行为扣5分 2、格式不规范、项目欠缺、关键部位表述及用词错误扣1分/处 3、字迹潦草、签名认不清,书写者扣1分/人 4、病历页面不整洁、页码标示不准确、排序不正确,扣0.5分 5、医嘱不规范、医嘱无执行者、医嘱单缺医师签名、医嘱有非医嘱内容扣1分/处;医嘱时间不具体到分钟扣0.5分/处 |
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备注:l、※为重大缺陷项目,出现一项判为乙级病历;出现三项判为丙级病历。2、每项分值扣完为止;起扣分为0.5分。
附件:
一、入院记录
1、格式说明:主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等需分别列标题
2、体格检查
①标题于正中单列;
②T、P、R、BP列一行;
③其余项目可不分段,简明记录;
④体格检查要涵盖主要内容如:一般情况、皮肤及淋巴结、头颈、肺、心、腹部、脊柱四肢、神经反射(肛门外生殖器必要时检查),肺、心、腹部按视、触、叩、听顺序记录;
⑤与本系统相关的体格检查内容要详细,包括重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征均要记录。
3、辅助检查:指入院前与本次疾病相关的主要检查(应记录检查医院、时间、结果),包括入院后24小时内完成项目。
4、初步诊断:
①包括主要疾病、并发症、伴发病;
②主要疾病诊断尽可能完整:病因、病理解剖、病理生理、功能、分型等;
③以主要症状或体征“待查”诊断,需列出2个以上可能性疾病并按可能性大小先后排列;
④住院医生书写入院记录写初步诊断,如主治医师或主治医师以上医生书写入院记录则写入院诊断。
二、有关诊断的名称
1、初步诊断;写在入院记录末页记录的右下方,包括主要疾病、并发症及伴发病
2、入院诊断:
写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可
3、修正诊断:写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相应日期病程记录,作修正说明)
4、出院诊断:写在病历首页,与修正诊断一致,无修正诊断则与入院诊断一致
三、死亡记录——死因分析
1、主要死因:反映致死的主要疾病
2、直接死因:指主要疾病所导致的致命性的并发症
3、辅助死因
于都县人民医院病历质量控制办法
1、环节质量控制
应按病历书写要求在规定时限内及时完成病历,出院病历应由三级医师、质控员、科主任检查合格后按规定时间归档。
2、严格执行三级医师负责制
(1)住院医师严格按照省卫生厅《江西省病历书写基本规范》的要求书写病历;
(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量;
(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。
3.患者出院(或死亡)后,经管医师应按规定填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交出入院登记处。任何人不得更改归档后的病案内容。
4、科室质量与安全管理小组每月检查病历质量1—2次,每月召开一次病历书写质量管理讨论会,及时发现问题并针对存在问题制定整改措施,不断改进病历质量。
5、质控科质控员负责检查并审核出院病历的等级,将存在问题填写在《病案催补通知单》上,科室医师在接到催补通知单后,应在3个工作日内到病案室完善,。
6、病历质量控制流程图
SHAPE * MERGEFORMAT
进行环节质控 |
质控科质控员检查 |
7、如果发现以下缺陷,除计算合格率进行绩效考核外,同时按每份病历50元计对责任医师进行处罚:
(1).出现大段复制,并存在原则性错误的病历。
(2).连续四次未及时完成日常的病程记录。
(3).出现单项否决项目。
8、医院质控科每月对归档病历进行抽查,丙级病历每份扣责任医师1000元、科主任100元,乙级病历每份扣责任医师200元、科主任20元,每月检查结果汇总并进入质控通报。
9、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择不符合卫生部与国际疾病分类要求的病历,每份扣科室20元。鼓励出院病历在2个工作日内送达出入院登记处,合格出院病历在2个工作日内送达出入院登记处的奖励科室每份3元;出院病历7个工作日应归档,如果在7-30个工作日内上交的,处罚科室50元/份,如果在30个工作日(含30个工作日)后上交的,责任医师待岗1个月,学习病案质量。
10、科室医师接到《病历催补通知单》后,超过3个工作日,逾期不完善者,每份每天扣医师1元。
11、临床医师在连续12个月中(以第一份出现起计算)累积出现乙级病历3份,对责任医师进行诫勉谈话;出现5份乙级或丙级病历1份,责任医师待岗1个月,学习病案质量,其结果按规定扣分,并纳入绩效考核,全院通报,同时责任科室主任、科室质控医师、责任医师(或责任护师)等责任人各罚200元,并与职称晋升挂钩。
12、因工作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误,导致病案不合格者,每份扣责任者20元。
13、因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者,每份扣责任者30元。
14、对院内死亡病人不建死亡病历,作观察病历或按“自动出院”处理的,每核实一例扣责任医师200元、科主任100元,急诊病人死亡6小时后才补写病历者扣责任医师400元、科主任200元。
15、凡丢失、销毁病历者处罚责任医师1000元、科主任500元,责任医师同时待岗1个月,学习病案质量。
16、在医疗争议中,如因丢失病历资料而引发纠纷,按医院相关规定处理,责任者并承担相应法律责任。
17、私自将病历交给患方复印或带离医院者,一次扣责任者500元。
中国医院协会病案专业委员会<住院病历书写质量评估标准>
单项否决项目
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缺陷内容 |
扣分标准 |
病案 首页 |
医疗信息未填写(指空白首页) |
单项否决 |
传染病漏报 |
单项否决 |
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血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 |
单项否决 |
|
入院 记录 |
无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录) |
单项否决 |
入院记录未在24小时内完成 |
单项否决 |
|
病程 记录 |
首次病程未在患者入院8小时内完成 |
单项否决 |
首次病程记录中无病例特点、拟诊讨论(初步诊断、诊断依据、鉴别诊断)和诊疗计划之一者 |
单项否决 |
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患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 |
单项否决 |
|
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 |
单项否决 |
|
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 |
单项否决 |
|
对危重症者不按规定时间记录病程 |
单项否决 |
|
疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 |
单项否决 |
|
无手术、特殊检查/治疗及有创检查/操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 |
单项否决 |
|
中等(二级)及以上手术无术前讨论记录 |
单项否决 |
|
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 |
单项否决 |
|
无麻醉记录 |
单项否决 |
|
手术记录未在手术后24小时内完成 |
单项否决 |
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无手术记录 |
单项否决 |
|
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 |
单项否决 |
|
无患者死亡前的抢救记录 |
单项否决 |
|
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 |
单项否决 |
|
抢救记录未在抢救后6小时内完成 |
单项否决 |
|
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 |
单项否决 |
|
出院 记录 |
缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录 |
单项否决 |
无死亡讨论记录 |
单项否决 |
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产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符 |
单项否决 |
|
辅助检查 |
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 |
单项否决 |
书写 基本要求 |
病历中摹仿或替他人签名 |
单项否决 |
缺护理记录或缺整页病历记录,造成病案不完整 |
单项否决 |
|
涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 |
单项否决 |
病历借阅、复印制度
为做好我院住院病历借阅、复印的管理工作,保证病历资料客观、真实、完整,根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本制度。?
一、除对患者实施医疗活动的医务人员和医疗服务质量监控的人员外,其他任何机构和个人不得擅自查借患者的住院病历。?
二、本院医务人员因医疗、科研、教学借阅病历,病案室应做好借阅登记工作,并要求借出之时起7日内归还,借阅者必须保证病历的质量不受损坏、内容不更改、病人隐私不外泄,更不得拆散、遗失病历。损坏病历的每份扣200元,遗失病历的每份扣1000元。泄露病人隐私引发纠纷的由泄露者承担全部责任。?
三、进修医师及实习同学不得借阅住院病历,如因撰写论文需要可在病案室内阅览,不得带出病案室,不得复印。
四、病案室工作人员不得私自将病案借出院外,一经发现将予以相应处罚。对造成不良后果,由当事人负全部责任。
五、本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时,必须办妥病案归还手续。
六、医院可以受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)保险机构。
七、病历复印需提供的资料:??
(一)申请人为患者本人的应当提供患者有效身份证。?
(二)申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。?
(三)申请人为死亡患者亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。?
(四)申请人为死亡患者亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡者近亲属代理关系的法定证明材料。?
(五)申请人为保险机构,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。患者死亡的,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。?
(六)公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料的,公安、司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
?八、尚在临床科室运行中的住院病历需要复印者,对应本规定第七条提供相关资料,由科室医护人员送达医务科复印。
九、病历复印仅限于以下客观病历资料,主观病历资料不得向外复印:
(一)门(急)诊病历;?
(二)入院记录;?
(三)体温单;?
(四)医嘱单;?
(五)化验单(检验报告);?
(六)医学影像检查资料;?
(七)特殊检查(治疗)同意书;?
(八)手术同意书;?
(九)手术及麻醉记录;?
(十)病理报告;?
(十一)护理记录;?
(十二)出院记录。?
十、复印病历地点:医务科。
十一、病案室负责做好病历借阅、申请复印登记工作
十二、复印的病历资料经申请人核对无误后,加盖证明印记并登记备案,按规定收取工本费。
病案保护及信息安全制度
一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历(包括患者及家属)。
二、涉及医疗纠纷或案件,在未作出鉴定处理之前,应由医务科妥善保管,任何个人未经医务科批准,不得转借、转抄或复印。
三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时,应当有病区指定专门人员负责携带和保管。
四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续,对借阅的病案应妥善保管,不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。
五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料时,必须由医务科批准,并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。
六、病案管理保存期限为60 年,留观病例保存年限15 年,遵守病案资料保密制度。
出院病历排列顺序
1.病案首页 2.住院证 3出院记录或死亡记录 4死亡病历讨论记录
5.入院记录(含再次入院记录,24小时内入院记录,24小时入院死亡记录表格式病历)
6.病程记录(按日期顺序排列)
7.入院病人病情评估表
7.特别治疗记录单(如糖尿病的胰岛素治疗,肿瘤化疗,放疗等)
8.术前讨论记录 9.术前小结记录
10.麻醉术前访视记录单
11.手术风险评估表 12.手术安全核查表
13.麻醉记录 14.手术记录或分娩记录
15.手术用物清点记录单
16.术中使用物品,药品登记单
17.手术患者交接护理记录单
18.麻醉术后访视记录单(注:如两次或两次以上手术者,相关手术记录(8~18)按手术日期分次排列)
19.入院评估单
20.护理记录单(按页码顺序排列)
21.护理治疗单(血压观测记录单、出入量统计、血糖记录单等,按开始时间顺序排列)
22.转科交接单
23.护理安全告知书
24.患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表
25.导管评估监控记录单
26.压疮防治监控记录表(表一、表二、表三按顺序排)
27.会诊记录单(按日期顺序排列)
28.各项检查报告单:X线报告,病理报告,血管造影,CT,超声波,心电图报告,磁共振,电子胃镜,脑电图,肌电图,多普勒,骨髓报告单,宫腔镜等分门别类按日期排列。
29.输血记录单 30..输血治疗单
31.化验报告单:按日期先后顺序,自下而上,贴于专用粘贴单上,化验单右上角标明化验项目,异常者用红笔标记,以便查找。
32.长期医嘱(按页码顺序排列)
33.临时医嘱(按页码顺序排列)
34.体温单(按页码顺序排列)
35.新贵特药使用审批表
36.高额诊疗项目告知审批表
37.各种知情告知医疗文书(手术知情同意书,麻醉知情同意书,医疗授权委托书等各种检查知情同意书按日期顺序排列)
38.医患交流记录单
39.一般卫生材料记录单,介入治疗材料记录单
40.病人选医生单
41..重症监护病房住院身份确认书,常住人口登记卡,终止妊娠证明,临床路径,院外专家会诊,ICU重症评分系统表,蒙特利尔认知评估量表,急性脑梗塞(住院)评价要素使用表,美国国立卫生研究卒中量表、费用清单。
42.病危通知单或死亡通知单
43.病历质量评分表
44.门诊病历(死亡者)