儿童急性呼吸衰竭的处理技术
患儿，2岁，咳嗽气促2天，查体：神志清楚，鼻扇，吸气性三凹征，口周发绀，双肺可闻及密集细湿啰音，心率156次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾不大，无病理征。血气分析FiO260%，pH7.38，PaCO270mmHg，PaO240mmHg。
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项目 |
分值 |
内容及评分标准 |
满分 |
得分 |
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上机前准备 |
25 |
1.与病人及家属沟通。（口述即可） |
5 |
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2.了解、熟悉患儿病情、该病例临床诊断、讲述呼吸衰竭、血气分析、诊断标准及呼吸机辅助通气指征。注：病情的判断、诊断、呼吸衰竭血气诊断、呼吸机辅助通气指征各5分。 |
20 |
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上机过程 |
75 |
一、开机前：1.连接高压氧气管及空气管； 2.正确连接通气管道、湿化； 3.主机、湿化器和图像显示屏电路连接正确。 |
10 |
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二、开机：连接模拟肺，依次打开空压机、主机及显示屏电源开关。 |
5 |
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三、定标和监测：1.流量传感器 2.功能检测、电路故障（漏气、气道压力、窒息等） |
5 |
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四、设置模式和参数：1.通气模式SIMV（压力控制） 2.设置FiO，Ti，Te，Flow，PIP，PEEP 3.设置报警限。 注：通气模式的正确选择5分、参数设置正确20分、设置报警5分。 |
30 |
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五、连接患儿：注意呼吸机与气管导管接头处消毒 |
5 |
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六、监测与调整：注意潮气量、分钟通气量、压力等监测值及其变化，结合临床症状体征及血气、胸片，调整通气模式及参数。注：正确说出VT、MV、PIP、Pmean、PEEP的概念10分，能正确判断血气分析5分，根据血气分析调节参数5分。 |
20 |
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总分 |
100 |
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100 |
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理论题：
1.机械通气的适应征？答：⑴凡有严重通气不足、PaCO2＞70mmHg(9kPa), PaO2＜50mmHg(5.7kPa)；⑵凡临床出现呼吸过慢（仅为正常的1/2）或呼吸浅表以致频繁呼吸暂停（或暂停达10秒钟以上）；⑶吸入高浓度氧而发绀不改善；⑷病情迅速恶化经内科综合治疗无效；⑸意识障碍。均为进行机械呼吸的指征。但张力性气胸哦那个、大量胸腔积液及多发肺大泡等例外。
2.呼吸衰竭的血气诊断标准？答：Ⅰ型（即低氧血症型）呼衰多由肺部病变引起，以换气障碍为主，是呼衰的早期或轻征，PaCO2＜50mmHg(5.7kPa), PaO2＜50mmHg(5.7kPa)；Ⅱ型（即低氧血症并发高碳酸血症型）呼衰则常由中枢及周围神经病变、气道梗阻和胸廓病变等引起，以阻塞性、限制性或混合性通气障碍为主，是呼衰的晚期或重症。PaCO2＞50mmHg(5.7kPa), PaO2＜50mmHg(5.7kPa)。
3.A-aDO2临床意义？答：A-aDO2(肺泡—动脉氧分压差)是判断肺换气功能正常与否的一个依据，心肺复苏中反映预后的一项重要指标。A-aDO2=（713mmHg×FiO2）)－[(PaCO2/0.8)＋PaO2],当A-aDO2显著增大时，反映肺淤血和肺水肿，示肺功能严重减退。病理状态下A-aDO2增加，主要有三个重要因素：解剖分流、通气/灌注比例失调及“肺泡—毛细血管屏障”的弥散障碍。⑴A-aDO2显著增大表示肺的氧和功能障碍，同时Pa02明显降低，这种低氧血症吸纯氧不能纠正。吸纯氧后Pa02常低于79.8kPa，一般由肺内短路所致，如肺不张和成人呼吸窘迫综合征。⑵A-aDO2中度增加的低氧血症，一般吸入纯氧可获得纠正，如慢性阻塞性类肺部疾病。⑶由于通气不足造成低氧血症，若A-aDO2正常，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起肺泡通气不足。⑷Pa02降低，而PaCO2与A-aDO2正常时，要考虑此种低氧血症是吸入氧浓度低所致，而不是肺部本身病变所致，如高原性低氧血症。
儿童心肺复苏
男性患者，2岁，发热咳嗽气促3天，皮肤发绀半天。入院时发绀明显，无呼吸。现需作儿童心肺复苏。请在医学模拟人上进行儿童心肺复苏。请完成操作全过程。请1号和2号选手共同完成。
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项目 |
操作步骤及标准 |
分值 （100分） |
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操作准备
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准备：洗手、戴口罩、衣帽整洁、戴无菌手套 |
5分 |
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用物准备： 儿童或新生儿复苏模型、辐射暖台或模拟暖台的桌子、手套、吸引球囊或吸管、听诊器、肩垫、血压计、听诊器、清洁弯盘内放一长条纱布、一单层纱布，污物碗一个、自动充气式气囊或带压力表和氧源的气流充气式气囊（儿童和足月尺寸）、流量表、面罩（儿童和足月和早产的尺寸）、执行常压给氧的方式（氧气面罩、氧气管）、计时器、胶带、吸引器和导管、功能良好的喉镜和镜片、气管导管、硬板床（每漏一项扣0.25分） |
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评估 |
开始计时 1、判断患儿意识：通过拍打足底、压眶、捏掐合谷处（手背部拇指和食指之间的地方） 2、判断患儿呼吸（5~10s）：适当暴露患儿的胸部，通过看（胸廓有无起伏）、听（有无呼吸音）、感觉（有无气流溢出）三步骤来完成。 3、判断患儿股动脉搏动（5～10s）。 4、大声呼叫：“患儿心跳骤停”并召唤救护组。 （未做到轻拍、大声呼叫各扣0.5分 未适当暴露病人胸部、未做到用耳朵试病人气息、未侧头看胸廓起伏各扣0.5分； 触摸动脉搏动方法、部位错误各扣0.5分 少判断一项扣1分；判断超过10秒或少于5秒扣1分；未口述“患儿心跳骤停”扣1分；未呼救或呼救不清各扣0.5分） |
5分 |
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畅 通 呼 吸 道Ａ |
1、迅速将患儿平卧于硬板床，肩背稍垫高（小婴儿可不必垫高肩部，仅将手置于患儿颈后，头略后仰即可）。 2、立即解开患儿衣服，将裤退至脐下，双手放于躯干两侧。 3、将头偏向一侧，用长条纱布清除口腔、鼻腔分泌物，污染纱布放置污物碗内，头部复位。 4、开放气道：抬头举颏法（较大儿童）；头稍后仰，以保持起到平直（婴幼儿）。 （患儿卧位不适、未去枕头，各扣1分 未松解衣扣、裤子未退至脐下、双手未放躯干两侧，各扣1分 未清除分泌物或手法错误、污染纱布放置不规范、各扣1分 头部未复位扣1分 开放气道手法错误每次扣1分；动作粗暴每次扣1分） |
10分 |
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人 工 呼 吸B1 |
1、口对口人工呼吸（较大儿童）：一手拇、食指捏紧患儿鼻孔，其余手指至于患儿前额部；用一单层纱布覆盖患儿口部，术者深呼吸后对准患儿口腔将气体吹入，此时可见患儿上胸抬起。吹毕，松开鼻孔，侧转换气，注意观察胸廓复原情况。 2、口对口鼻人工呼吸（婴幼儿）：吹气时将婴儿口鼻包紧，无漏气。 3、频率：儿童为18～20次/分，婴儿为30～40次/分。 （未盖单层纱布、纱布盖住鼻孔每次扣1分；掰开口腔手法错误每次扣1分 操作者未侧头换气、未深吸气每次各扣1分 吹气漏气、潮气量不足（胸廓起伏小）、胸廓无隆起、吹气无效未补吹气每次扣1分 未松开鼻孔每次扣1分 未侧耳试病人气息、未观察胸部起伏情况每次扣1分 吹气频率错误每次扣1分） |
15 |
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复苏气囊和面罩的使用B2 |
1．选择气囊，接上氧源，选择合适型号的面罩 （1分）， 2．检查气囊(压力、减压阀、性能等) （1分）， 3．站在新生儿的一侧或头部，将新生儿的头部摆正到鼻吸气位（1分） 4．将气囊和面罩放置在新生儿面部，查气道密闭性（用正确压力通气2~３次，观察胸廓扩张情况） （3分）， 5．正压人工呼吸30秒（频率：40~60次/分 压力：胸部略见起伏，用听诊器听心率6秒，评价 （3分）。 备注：氧流量5升/分(1分)，面罩不可压在面部，不可将手指或手掌至于患儿眼部（1分），念“一”时挤气囊，念“二三”时放气,（1分），正压呼吸时间超过2分钟需插胃管（1分），30秒正压通气后心率小于60次/分，进行胸外按压（或气管插管）（2分）。 |
15分 |
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气管 插管B3 |
１. 选择合适型号的镜片(2分) ２. 选择正确的气管导管(3分) 新生儿内径2.5mm---小于1000g、 <28w 3.0mm----1000~2000g、 28-34w 3.5mm----2000~3000g、 34-38w 4.0mm----大于3000g >38w 儿童内径（mm）=（16+患儿年龄）/4 5.整个操作要求在20 s 内完成并复苏囊加压给氧。(10分) |
15分 |
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心脏按压C |
1、连吹两口后，立即进行胸外心脏按压。 2、按压部位：救护者跪于患儿右侧，较大儿定位为胸骨中下1/3交界处，婴幼儿定位为双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 3、按压手法 较大儿童：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交叉，只以掌跟部接触按压部位，双臂位于患儿胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法；双拇指重叠下压；一手食指、中指并拢下压。 4、下压深度：幼儿2.5～3.5cm；婴儿1.5～2.5cm。 5、按压频率：100次/分，按压时用力均匀、平稳、有规律，放松时手掌根部不能离开胸壁。按压同时观察患儿的面色。 6、按压与放松比例为1:1。 7、胸外按压与人工呼吸之比为30:2，周而复始，每次按压前应先定位。 8、5个循环后再补吹两口气作为结束，之后使病人头复位，纱布清洁口周，初步判断复苏效果（呼吸、心跳），口述：复苏成功。 9、进行进一步生命支持。 （每次按压未定位、定位错误每次扣2分 掌根未紧贴胸部、手掌离开胸壁每循环扣1分 手指未翘起，接触胸壁每循环扣1分 肘关节屈曲每循环扣1分；未垂直按压每循环扣1分 按压深度过深或过浅每循环扣1分 用力不均匀、无冲击感、胸骨未迅速复原，每循环扣1分；按压频率错误扣4分 按压与呼吸比错误每循环扣2分 未初步判断复苏效果每项扣2分；未口述“复苏成功”扣2分 未使患儿头复位、未用纱布清洁口周、污染纱布放置不规范、未用衣物为患儿适当遮盖各扣0.5分） |
25分 |
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药物 治疗 Ｄ |
１．肾上腺素（1分） 指征：心搏停止或在30 s 的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续< 60 次/ min。 剂量：静脉或气管注入的剂量是0. 1 ～ 0. 3 ml / kg 的1: 10 000 溶液（0. 01 ～ 0. 03 mg / kg），需要时3 ～ 5 min 重复1 次 ２. 碳酸氢钠（1分） 3.阿托品（1分） 4.葡萄糖（0.5分） 5.钙剂（0.5分） 6.利多卡因（0.5分） 7.纳洛酮（0.5分）
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5分 |
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再 次 评估E |
1、判断其它三个指征（面色、口唇、甲床转红润。瞳孔回缩，角膜湿润。测得上肢血压大于90/60mmHg） 2、复苏成功后，密切观察病情变化。 3、扣好衣扣取合适卧位。 4、口述复苏成功五个要点及复苏后四个注意事项。 （少判断一项、未测血压及测血压方法不正确各扣1分；查看末稍血液循环方法错误、查看瞳孔及角膜未翻开眼睑各扣0.5分 卧位不舒适各扣1分 缺乏爱伤观念扣2分；口述内容缺一扣0.5分） |
5分 |
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理论题
1.初级生命支持的“CABD”分别指的是？答：C 胸外按压；A 开放气道；B 人工呼吸；D 除颤。
2、心肺复苏时，可通过哪些途径给药？答：静脉注射、心内注射、骨髓内给药、气管内滴入。
3、心搏骤停的临床表现有哪些？答：意识丧失、大动脉搏动消失、瞳孔散大、呼吸停止。
小儿骨髓穿刺术
患儿，男，10岁，入院前一个月发现腹部包块，逐渐增大，较硬，20天后出现发热，体温达39.5℃，无寒颤及抽搐，伴阵法性咳嗽，经服抗生素及退热药后热退，咳嗽减轻，当地医院就诊时化验血常规，发现白细胞达16万，怀疑白细胞而来院。现需作骨髓穿刺术检查。请在医学模拟人上进行骨椎穿刺操作。请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：骨髓涂片。请1号和2号选手共同完成。
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项目 |
分值 |
内容及评分标准 |
满分 |
得分 |
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术前准备 |
15 |
1.病人的准备：向患儿及家属解释穿刺术的目的，并在有创检查/治疗同意书上签字。做凝血检查和血小板计数，测血压、脉搏。操作前嘱病人排尿。 |
5 |
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2.戴口罩、帽子、洗手。 |
5 |
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3.检查所需物品：治疗车/或治疗盘、骨椎穿刺包、无菌手套、0.5%碘伏、2%利多卡因、记号笔、棉签、胶带、纱布、砂轮、注射器、必备的抢救药品。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。 |
5 |
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操作过程 |
85 |
1.摆体位：体位摆放，姿势正确：仰卧位或侧卧位。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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2.穿刺点选择： ﹙1﹚髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm； ﹙2﹚髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位； ﹙3﹚胸骨：位于胸骨柄或胸骨体(相当于第1-2肋间隙)； ﹙4﹚腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处； ﹙5﹚胫骨前穿刺：一般用于2岁以下小儿，取仰卧位，穿刺侧膝关节稍屈曲，小腿轻度外旋转，于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧。 |
5 |
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3.常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经约15 cm。 |
10 |
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4.戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 |
5 |
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5.打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。 |
5 |
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6.局麻：左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约0.5 cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉。注：无检查麻醉药的过程扣5分。 |
10 |
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7.穿刺：术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔(穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处)。拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检。 注：1次成功30分，2次成功10分，3次以上0分。 |
30 |
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8.拔除穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻，胶布固定。（5分） |
5 |
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9. 术后严密观察并做好记录,标本送检。 |
5 |
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总分 |
100 |
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100 |
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理论题：
1.哪些情况下不允许进行骨髓穿刺操作？答：血友病禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。
2.哪些情况下需要进行骨髓穿刺操作？答：﹙1﹚各种白细胞的诊断；﹙2﹚有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断；﹙3﹚诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等；﹙4﹚寄生虫病检查：如找疟原虫、黑热病病原体等；﹙5﹚骨髓液的细菌培养。
3.判断骨髓取材良好的指标是什么？答：﹙1﹚抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊疼痛感；﹙2﹚抽出的骨髓液内含有脂肪小粒；﹙3﹚显微镜下可见骨髓特有的细胞。如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞；﹙4﹚骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。
4．2岁以下小儿骨髓穿刺选择哪一部位为好？答：以胫骨粗隆前下方为好，因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。
5.胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？答：胸骨中线第二肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成30°-45°角，向头侧倾斜，进针深度约1 cm。
6.骨髓取材做细胞学检查，抽吸骨髓液多少量为恰当？答：抽吸0.2ml为恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。
7.抽不出骨髓液有哪些可能？答：﹙1﹚穿刺位置不佳，未达到骨髓腔；﹙2﹚针管被皮下组织或骨块阻塞；﹙3﹚某些疾病可能出现“干抽”，出现骨髓纤维化，骨髓有核细胞过度增生。
小儿腹腔穿刺术
男性患儿，3岁，午后低热、消瘦2月，腹部膨隆半月，腹部B超提示大量腹水，现需留取腹水检查及放腹水。请在医学模拟人上进行小儿腹腔穿刺操作。请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：腹水标本收集及放腹水过程。请1号和2号选手共同完成。
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项目 |
分值 |
内容及评分标准 |
满分 |
得分 |
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术前准备 |
15 |
1.与病人及家属沟通，并在有创检查/治疗同意书上签字。（口述即可） |
5 |
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2.了解、熟悉患者病情（腹部B超检查）、生命体征、测腹围。操作前嘱患儿排尿。操作者戴口罩、帽子、洗手。操作者打开血压计即可看到：“患儿血压已测，为90/60mmHg，无需再测！”注：操作者必须打开血压表及嘱患儿排尿，否则扣5分。 |
5 |
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3.检查所需物品：腹腔穿刺包、无菌手套、5ml注射器、治疗盘、弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带、皮尺、血压计、腹带、标本容器、盛放腹水的容器、量杯、记号笔。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。 |
5 |
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操作过程 |
85 |
1.摆体位：半卧位，背部铺好腹带（如放腹水），年长儿可坐在靠背椅上，助手将其固定，婴幼儿必须由大人扶坐椅上，背部垫好腹带（如放腹水）。腹水少者可侧卧位。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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2.选择适宜穿刺点： = 1 * GB3 ①.一般取左下腹：脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此点叩诊应在浊音区（龙胆紫棉棒标记）。 = 2 * GB3 ②.脐与耻骨联合连线中点偏左或右1.0—1.5cm处。 = 3 * GB3 ③. 侧卧位脐水平线或腋前或腋中线交界处。 = 4 * GB3 ④. 如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。 |
5 |
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3.常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍（由内向外），直经约15厘米。 |
10 |
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4.戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 |
5 |
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5.打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。 |
5 |
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6.局麻：检查并抽取2%利多卡因5毫升，再次确定穿刺部位，先在穿刺点处皮肤局部打个皮丘，再垂直进针，分层局部麻醉至腹膜壁层。注：无检查麻醉药的过程扣5分。 |
10 |
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7.穿刺：检查穿刺针是否锐利，穿刺针连接的橡皮管是否通畅和密闭，将于穿刺针连接的橡皮管夹闭。左手向一边绷紧皮肤，使皮肤针眼与皮下针眼不在一个位置。右手持穿刺针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过壁层腹膜。一次穿刺成功。助手用止血钳固定穿刺针接上注射器，打开橡皮管，缓慢抽液。一次抽液量不超过1000ml。 注：1次成功30分，2次成功10分，3次以上0分。 |
30 |
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8. 穿刺完毕后拔除穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻（3分钟），胶布固定。大量放腹水后，患者应束以多头腹带。 |
5 |
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9.术后口述严密观察生命体征，观察穿刺部位有无渗液、渗血情况，腹部体征。并交待卧床（注意使穿刺针孔位于上方）休息12小时等注意事项。 |
5 |
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总分 |
100 |
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100 |
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理论题：
1、腹腔穿刺操作禁忌症？答：1.严重肠胀气者2. 妊娠 3.因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者 4. 躁动、不能合作者、肝性脑病先兆。
2、该患儿腹水标本留取后需做哪些项目的检查？答：常规、生化、细菌学检查、细胞学检查。
3.为什么放腹水要严密观察病情变化？答：大量放腹水可能引起病人水盐代谢失衡，血浆蛋白大量丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病、电解质紊乱等。
4.若抽出全血样液体，怎么鉴别是损伤还是腹腔内出血？答：腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝固。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系损伤所致。不凝固，即为腹腔内出血。
5.穿刺后防止腹水外渗方法？答：1.迷路穿刺 2.蝶形胶布固定 3.术后按摩局部1-2分钟 4.涂火棉胶封闭。
儿童急性中毒的处理
患儿男，3岁，因3小时前误食伴有杀鼠剂的红薯一块后，出现头痛、呕吐2次而急诊入院。查体：精神差，皮肤粘膜无出血点，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，心肺正常，腹平软，肝脾不大，神经系统明显异常。接诊后如何紧急处理?
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项 目 |
分 值 |
内容及评分标准 |
满 分 |
得 分 |
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初步 判断病情 |
20 |
密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化(3分)，注意瞳孔的大小及对光反应(3分)，查看皮肤的温度、湿度及色泽(3分)，观察有无腹部阳性体征(2分)，大小便是否失禁(2分)，有无肌肉颤动或痉挛等(2分)。同时进一步追查为何种杀鼠剂(5分)。 |
20 |
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清除未吸收毒物 |
35 |
1.催吐：俯卧，头向下，用压舌板刺激咽部。 |
10 |
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2.洗胃：用生理盐水（在无特效解毒液时），每次胃内注射10-20ml/kg,首次抽出物送毒物鉴定，洗胃后可加活性炭水。 |
15 |
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3.导泻：硫酸镁，每次0.25g/kg，配成25%浓度，口服。 |
10 |
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促进已吸收毒物排除 |
10 |
4.利尿：静脉输液促进排泄，速尿1-2mg/kg静脉注射，大量利尿后应注意补充钾盐，保证尿量6-9ml/kg.h。 |
10 |
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监护防治并发症 |
35 |
1.记24小时出入量(5分) 2.监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规(10分) 3.及时补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染(10分) 4.全身支持治疗，密切注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要防治肺水肿或脑水肿。抽搐时给予镇静药及脱水剂。(10分) |
35 |
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总分 |
100 |
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100 |
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理论题：
1．食物中毒洗胃的适应症和禁忌症及注意事项？答：适应症：毒物摄入后6小时内洗胃较好，超过6小时，仍有洗胃的必要；禁忌症：腐蚀性毒物。洗胃时应注意防止吸入性肺炎和水中毒，脑水肿）
2．食物中毒的机制？答：1、干扰酶系统；2、抑制血红蛋白携氧能力，如CO、亚硝酸盐；3、直接化学性损伤；4、作用于核酸；5、变态反应；6、麻醉作用；7、干扰细胞膜或细胞器的生理功能；8、其他。
3．儿童急性中毒的常见途径？答：经消化道、皮肤接触、呼吸道、注入吸收、经创伤口、创伤面吸收。
4．食物中毒时催吐的注意事项？答：适用于年龄较大，神志清楚且能合作者。严重心脏病、食管静脉曲张、溃疡病、昏迷、惊厥、休克状态，强酸、强碱、汽油煤油等及6月以下婴儿中毒不宜催吐）
5．对于接触性中毒在皮肤清洁时注意事项？答：A、清洗液温度不宜过高，而且禁用酒精擦洗；B、应注意皮肤皱褶处、毛发及指甲缝等处；C、体表冲洗时间不得少于30分钟。）
体格生长指标测量及判读
男性儿童，6个月，现来儿保门诊检查，请给予体格生长指标测量。
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项目 |
分值 |
内容及评分标准 |
满分 |
得分 |
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测量前准备 |
20 |
1.与家属沟通。（口述即可） |
5 |
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2.了解婴儿年龄、性别、胎次、胎龄、出生体重、营养及疾病情况。注：缺少一项扣1分，直至5分扣完。 |
5 |
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3.测量所需物品：10-15Kg盘式杠杆秤、身高量板、软尺、皮褶量具（钳板大小应为0.6cm×1.5cm，其弹簧牵力应为15g/cm2）。注：缺少一项扣1分。 |
10 |
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操作过程 |
80 |
1.体重的测量：婴儿除去衣裤鞋袜后卧于10-15Kg盘式杠杆秤盘中央测量，准确读数至10g。秤量时婴儿不可接触物体或摇动，衣服不能脱去时，秤后应除去衣服等重量计算。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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2.身高(长)的测量：婴儿脱帽、鞋、袜及外衣，仰卧于身高量板中线上，助手将头固定，头顶接触头板，测量者一手按直婴儿膝部，使两下肢伸直紧贴底板；一手移动足板使紧贴婴儿足底，当量板两侧数字相等时读数，记录至小数点后一位数。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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3.坐高(顶臀长)的测量：婴儿脱帽、鞋、袜及外衣，卧于量板上测顶臀长即为坐高。测量者一手握住婴儿小腿使膝关节屈曲，大腿与底板垂直而骶骨紧贴底板，一手移动足板紧压臀部，量板两侧刻度相等时，读数记录至小数点后一位数。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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4.头围的测量：婴儿立位或坐位，测量者将软尺0点固定于婴儿头部一侧眉弓上缘，将软尺紧贴头皮（头发过多或有小辫者应将其拨开）绕枕骨结节最高点及另一侧眉弓上缘回到0点，读数记录至小数点后一位数。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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5.胸围的测量：婴儿取卧位，两手自然平放或下垂，测量者一手将软尺0点固定于婴儿一侧乳头下缘，另一手将软尺紧贴皮肤，经两侧肩胛骨下缘回到0点，取平静呼吸气时中间读数，记录至小数点后一位数。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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6.腹围的测量：婴儿取卧位，测量者将软尺0点固定于婴儿剑突与脐连线中点，经同一水平绕腹一周回到0点，读数记录至小数点后一位数。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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7.上臂围的测量：婴儿取坐位、立位或仰卧位，两手自然平放或下垂。一般测量左上臂，测量者将软尺0点固定于婴儿上臂外侧肩峰至鹰嘴连线中点，沿该点水平将软尺轻沿皮肤绕上臂一周，回到0点，读数记录至小数点后一位数。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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8. 皮下脂肪的测量：用皮褶量具测量，测量前刻度应调至0。测量者在测量部位用左手拇指及食指将该处皮肤及皮下脂肪捏起，捏时两手指应相距3cm，右手拿量具，将钳板插入捏起的皮褶两边至底部钳住，测量其厚度，读数记录至0.5mm。注：若未到位，则扣5分。 测量皮下脂肪厚度的常用部位有：①上臂二头肌部位：肩峰与鹰嘴连线中点水平腹侧，皮褶方向应与手臂长轴平行。②背部：肩胛骨下角下稍偏外侧处，皮褶方向应自下向上中方向与脊柱成450角。③腹部：锁骨中线平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行。注：缺少一项扣2分。 |
10 |
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总分 |
100 |
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100 |
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理论题：
1.测量小儿体重有哪些意义？答：体重为各器官、系统、体液的综合重量，易于测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标，但对生长的直接测量意义较少。
2.学龄儿童体重、身高测量与婴儿有何不同？答：⑴体重测量小婴儿卧于秤盘中央，幼儿可坐位测，年长儿站立于站板中央；⑵身高代表头部、脊柱与下肢的长度，多数3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称身长。
3.描述小儿头围有何临床意义？答：与脑和颅骨的发育有关，较小的头围常提示脑发育不良； 头围增长过速提示脑积水。
4.体格生长常用的指标有哪些？答：体重、身高、坐高、指距、头围、胸围、上臂围。
小儿胸腔穿刺操作
患儿男性，10岁，发热，咳嗽10天，气紧伴胸闷3天。胸部X线及B超均提示右側有大量胸水，请在医学模拟人上进行胸腔穿刺操作。请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：胸水标本收集。请1号和2号选手共同完成。
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项目 |
分值 |
内容及评分标准 |
满分 |
得分 |
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术前准备 |
20 |
1．与病人家属沟通，签署知情同意书，年长儿需安抚患儿。（口述即可） |
5 |
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2.了解、熟悉患儿病情、生命体征，询问有无药物过敏史（特别是局麻药利多卡因）。操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为110/80mmHg，无需再测！”注：操作者必须打开血压表，否则扣5分。 |
5 |
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3.检查所需物品：胸穿包、无菌手套、5ml、30ml、50ml注射器、治疗盘、弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带、标本容器，龙胆紫。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。 |
5 |
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4．规范洗手。 |
5 |
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操作过程 |
60 |
1.摆体位：患儿前臂举至头顶部，倒骑坐在靠背椅上，胸部贴椅背，背部暴露并使之突出。注：若未到位，则扣3分。 |
3 |
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2.叩诊确认并标记穿刺点：叩诊实音最明显区，一般选择肩胛下角线第7，8肋间，腋前线第5肋间，腋中线第6肋间或腋后线第7肋间，摸好下一肋上缘，龙胆紫棉棒标记。注：未叩诊或未标记扣2分，范围之外扣3分。 |
5 |
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3.消毒穿刺部位：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经大于15厘米（自内向外，螺旋消毒）。 |
5 |
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4．取胸穿包，确认灭菌标识及有效期，打开穿刺包外层。 |
2 |
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5.戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 |
5 |
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6.打开穿刺包内层，检查包内物品是否完善，观察灭菌指标卡达标准色，并铺巾。 |
2 |
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7.局麻：核对并抽取2%利多卡因5毫升，在穿刺点先注射一皮丘，然后逐层浸润推药，注意回抽。注：无核对麻醉药的过程扣5分。 |
5 |
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8．检查穿刺针，注意针尖有无倒钩，是否通畅，关闭针尾胶管。 |
3 |
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9.穿刺：1、沿下肋上缘垂直进针，确认进入胸膜腔，先连接注射器，后打开夹闭胶管血管钳，进行抽液，抽完后先夹闭针尾胶管，后去除注射器。2、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。 注：1次成功25分，2次成功10分，3次以上0分。 |
25 |
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8.穿刺结束，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺部位，纱布加压覆盖3分钟，胶布固定。 |
3 |
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9．术后再次测量血压并报告，举手示意操作结束。 |
2 |
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终末质量标准 |
20 |
1． 符合无菌技术操作原则 5 2． 操作熟练，手法正确 5 3． 帮助患儿整理衣服，告之家长注意事项 2 4． 报告抽液量，外观和送检项目 5 5． 整理用物（归位，处置规范） 3 |
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总分 |
100 |
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100 |
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理论题：
1.胸腔穿刺的目的有那些？答：1.抽取胸腔积液送检，以明确胸水性质；2.排除胸腔积液或积气，以缓解压迫症状；3.胸腔内注射药物，辅助治疗。
2.若为包裹性积液或胸腔积气应怎样选择穿刺部位？答：若为包裹性积液则应结合胸片和B超来定位；若是积气则应选择在叩诊为鼓音区，通常在胸前第二肋间与锁骨中线外侧处。
3.胸腔穿刺有哪些并发症？答：胸膜反应，血胸，气胸，穿刺口出血，胸壁蜂窝组织炎，脓胸，空气栓塞等。
4.胸腔穿刺的禁忌症是什么？答：（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
5.胸腔穿刺时应注意哪些？答：（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。 （7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。
小儿腰椎穿刺术
患者，7岁，持续高热2天，伴头痛、嗜睡，抽搐1次，血WBC21.0×109，现需作脑脊液检查。请在医学模拟人上进行腰椎穿刺操作。请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：测压和脑脊液标本收集。请1号和2号选手共同完成。
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项目 |
分值 |
内容及评分标准 |
满分 |
得分 |
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术 前 准 备 |
15 |
1.与病人及家属沟通。（口述即可） |
5 |
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2.了解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为94/60mmHg，无需再测！”注：操作者必须打开血压表，否则扣5分。 |
5 |
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3.检查所需物品：腰椎穿刺包、无菌手套、5ml注射器、治疗盘、弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带、血压计、标本容器。（11项）注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。 |
5 |
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操作过程 |
85 |
1.摆体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。如患儿不合作，可由1~2位医生配合，强制执行。注：若未到位，则扣5分。 |
10 |
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2.选择适宜穿刺点：以髂嵴最高点连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3~4腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。 |
5 |
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3.常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经约15厘米。 |
10 |
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4.戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 |
5 |
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5.打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。 |
5 |
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6.局麻：检查并抽取2%利多卡因5毫升，在穿刺点自皮肤至椎间韧带进行局部浸润麻醉。（婴儿有时可选小号穿刺针而不用局麻）。注：无检查麻醉药的过程扣5分。 |
10 |
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7.穿刺：左手固定穿刺部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖斜面必须向上，注：针尖斜面不向上扣5分；可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，见脑脊液流出。儿童一般进针深度3～5cm。注：1次成功30分，2次成功10分，3次以上0分。 |
30 |
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8.回套针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺部位，纱布加压覆盖，胶布固定。 |
5 |
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9.术后口述再次测血压，并交待去枕平卧4～6小时等注意事项。 |
5 |
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总分 |
100 |
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100 |
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理论题：
1.哪些情况下不允许进行腰椎穿刺操作？答：颅内高压可能出现脑疝；局部皮肤感染；休克。
2.该患者脑脊液标本留取后需做哪些项目的检查？答：常规、生化、细菌培养、G染色涂片找细菌等。
3.正常儿童血压估算公式？答：80+2×年龄。
4.年龄越小，腰椎穿刺适宜穿刺点应选上或下一腰椎棘突间隙？答：下一腰椎棘突间隙。
母乳喂养
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项目 |
分值 |
内容及评分标准 |
满分 |
得分 |
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喂养前准备 |
15 |
1.母亲用清水擦洗乳头，忌用肥皂或酒精。 |
10 |
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2.操作者清洗双手。 |
10 |
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3.母亲热敷乳房。 |
10 |
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要点 |
85 |
1.早开乳，产后30分钟内 |
15 |
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2.按需哺乳。 |
15 |
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3.母婴同室 |
10 |
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4.交替哺乳 |
10 |
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5.婴儿哺乳时含住乳头及大部分乳晕 |
10 |
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6.哺乳后挤少许乳汁均匀涂在乳头上 |
10 |
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总分 |
100 |
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100 |
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理论题：
1.母乳喂养的特点有哪些？答：1、营养丰富，人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例合理，乙型乳糖含量丰富，不饱和脂肪酸较多，钙磷比例适当，2、缓冲力小，含丰富的SigA、乳铁蛋白、溶菌酶、低聚糖、生长因子。3、内含生长因子。
2.不宜哺乳的情况有哪些？答：凡是目前感染HIV、患有严重疾病如：慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全者不能哺乳。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳。
新生儿窒息复苏（一）
一个新生儿刚刚出生，面色青紫，心率80次/分；呼吸慢、不规则；四肢略屈曲，刺激有皱眉动作、羊水清亮。请在医学模拟人上进行窒息复苏操作。请完成操作全过程。请1号和2号选手共同完成。
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项目 |
操作步骤及标准 |
分值 |
扣分 |
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操作准备
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护士准备：洗手、戴口罩、衣帽整洁、戴无菌手套 |
10分 |
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用物准备： 新生儿复苏模型、辐射暖台或模拟暖台的桌子、手套、吸引球囊或吸管、听诊器、肩垫、擦干新生儿用的毛巾和毯子、自动充气式气囊或带压力表和氧源的气流充气式气囊、流量表、面罩（足月和早产的尺寸）、执行常压给氧的方式（氧气面罩、氧气管）、计时器、胶带、吸引器和导管、胎粪吸引管、功能良好的喉镜和镜片、气管导管、金属芯（每漏一项扣1分） |
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评估 |
新生儿：Apgar 评分 |
5分 |
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环境 ：温度、光线适宜 |
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复苏初步步骤Ａ |
1. 将新生儿放在预热的辐射保温台上 （2分）， 2. 摆正体位（鼻吸气位） （2分）， 3. 清理呼吸道，先口后鼻（必要时气管插管） （2分）， 4. 擦干全身拿开湿毛巾，给与刺激，重新摆正体位（2分）， 5. 评价呼吸、心率、肤色，要求讲述根据评价需采取的措施，见流程图。（2分）。 |
10分 |
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复苏气囊和面罩的使用Ｂ |
1．选择气囊，接上氧源，选择合适型号的面罩 （2分）， 2．检查气囊(压力、减压阀、性能等) （2分）， 3．站在新生儿的一侧或头部，将新生儿的头部摆正到鼻吸气位（２分） 4．将气囊和面罩放置在新生儿面部，查气道密闭性（用正确压力通气2~３次，观察胸廓扩张情况） （５分）， 5．正压人工呼吸30秒（频率：40~60次/分 压力：胸部略见起伏，用听诊器听心率6秒，评价 （５分）。 备注：氧流量5升/分(２分)，面罩不可压在面部，不可将手指或手掌至于患儿眼部（3分），念“一”时挤气囊，念“二三”时放气,（3分），正压呼吸时间超过2分钟需插胃管（2分），30秒正压通气后心率小于60次/分，进行胸外按压（或气管插管）（４分）。 |
3０分 |
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胸外按压Ｃ |
３. 用100%氧开始气囊面罩正压人工呼吸30秒后，，心率小于60次/分或介于６０－８０次／分无上升，需要实行胸外按压（５分）， ４. １）手的正确位置在胸骨下1/3处（两乳头连线中点下方）５分 ２）双指法（用中指和食指或无名指指尖，垂直压迫）（５分）， ３）拇指法（两拇指可并排放置或重叠，拇指第1节应弯曲，垂直压迫，双手环抱胸廓支撑背部） （５分） ４）压迫深度为前后胸直径1/3 ，放松时指尖或拇指不离开胸骨，下压时间应稍短于放松时间，节奏每秒按压3次呼吸1次 频率为１２０次／分 （５分）， ５）30秒胸外按压后，听心率6秒 ，心率小于60次/分，重新开始胸外按压（并使用药物），若心率大于60次/分，停止胸外按压继续人工呼吸 （5分） |
３0分 |
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新生儿窒息复苏（二）
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项目 |
操作步骤及标准 |
分值 |
扣分 |
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药物 治疗 Ｄ |
１．肾上腺素 指征：心搏停止或在30 s 的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续< 60 次/ min。 剂量：静脉或气管注入的剂量是0. 1 ～ 0. 3 ml / kg 的1: 10 000 溶液（0. 01 ～ 0. 03 mg / kg），需要时3 ～ 5 min 重复1 次 ２. 碳酸氢钠 ３. 纳洛酮 产妇使用麻醉药物引起的新生儿呼吸抑制，可给予0.1mg／ｋｇ肌注
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5分 |
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评价 Ｅ |
复苏过程中随时评价新生儿的皮肤、呼吸、心率、喉反射、肌张力，为确定进一步的 抢救提供依据 |
5分 |
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气管 插管 |
1.气管插管指征： （1）需要气管内吸引清除胎粪时； （2）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时； （3）经气管注入药物时； （4）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 ５. 选择合适型号的镜片（1号足月儿用，0号早产儿用） ６. 选择正确的气管导管 内径2.5mm---小于1000g、 <28w 3.0mm----1000~2000g、 28-34w 3.5mm----2000~3000g、 34-38w 4.0mm----大于3000g >38w 5.整个操作要求在20 s 内完成并常规作1 次气管吸引。 |
5分 |
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理论题：
1.气管插管的指征？答：新生儿羊水胎粪污染且无活力时需要插管吸引胎粪；正压通气不能充分改善临床症状，或正压通气超过数分钟时，可考虑气管插管；使用肾上腺素刺激心脏，在建立静脉途径前常用的途径是直接滴入气管，需要气管插管；疑有膈疝者。
2.胸外按压与呼吸的配合？答：按压与呼吸的比例为：3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次；每一次循环（按压3次，通气一次）需要2秒；每次人工呼吸后第一次按压时呼气。
3.胸外按压指征？答：30秒有效的正压人工呼吸后，心率小于60次/分，应在继续正压人工呼吸的同时开始胸外按压。
4.扩容剂的应用指征？答：有低血容量的新生儿，已怀疑失血或新生儿休克且对其他复苏措施无反应时考虑扩容血容量。
