四步触诊及胎心音听诊检查术

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

准备

15

1. 应详细询问年龄、职业、月经史和孕产史、既往史和手术史、此次妊娠经过（末次月经，推算预产期）、家族史、丈夫身体情况。（口述即可）

5

2. 全身检查  观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态及身高；注意心脏有无病变；注意脊柱及下肢有无畸形；检查乳房发育情况、乳头大小及有无乳头凹陷；测量血压;注意有无水肿；测量体重。

5

3.检查所需物品：听胎心用具、皮尺。

5

操作过程

85

1. 体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。

10

2. 视诊：注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露；尖腹（多见于初产妇）或悬垂腹（多见于经产妇），应想到可能伴有骨盆狭窄。

10

3. 触诊：先用软尺测子宫长度及腹围。

10

4. 触诊：作前3步手法时，检查者面向孕妇，作第4步手法时，检查者面向孕妇足端。

第一步手法：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。

第二步手法：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轾轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。

第三步手法：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接人盆；若不能被推动，则已衔接。

第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

40

5. 听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右（左）下方；臀先露时，胎心在脐右（左）上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。

15

总分

100

100

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

术前准备

15

1.询问现病史、婚育史、既往史。（口述即可）

5

2.向患者解释为什么要行妇科检查及可能带来的不适。注：检查前需排空膀胱，否则扣5分。

5

3.检查所需物品：一次性垫单、窥阴器、棉签、送检试管、无菌手套、石蜡油。注：拿准确1件给1分，直至给满5分。

5

操作过程

85

1. 患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间（口述）。戴无菌手套，拿窥阴器。注：若未到位，则扣5分。

5

2. 外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况（女性型或男性型），有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。

5

3．阴道窥器检查：放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合，该患者拟取阴道分泌物作涂片检查时，故不应用滑润剂。如果涂滑润剂扣5分。检查者用左手拇指示指将两侧小阴唇分开，右手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁。

10

4. 视诊：①检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹隆黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌、淋菌及线索细胞等检查。

   ②检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。

10

5. 取阴道分泌物送检，于阴道上1/3处取白带，送检。

5

6. 取出窥阴器，取出时窥阴器应是两叶合拢的。

5

7. 双合诊：右手（或左手）示、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、疤痕、肿块及阴道穹隆情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。扪清子宫后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。

30

8. 记录通过盆腔检查，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录：

外阴发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产）。

阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。

    宫颈大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。

    宫体位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。

    附件有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。

15

总分

100

100

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

术前准备

20

1. 应详细询问年龄、职业、月经史和孕产史、既往史和手术史、此次妊娠经过（末次月经，推算预产期）、家族史、丈夫身体情况。（口述即可）

5

2. 全身检查  观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态及身高；注意心脏有无病变；注意脊柱及下肢有无畸形；检查乳房发育情况、乳头大小及有无乳头凹陷；测量血压;注意有无水肿；测量体重。

10

3.检查所需物品：听胎心用具、骨盆测量器。

5

操作过程

80

1. 体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。

10

2. 视诊：注意腹部形状和大小。

5

3. 骨盆外测量：①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄有关，骶耻外径值减去1／2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于盆入口前后径值。④坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此径值<8cm，应加测出口后矢状径。⑤出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径，正常值为8～9cm。此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径。出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。⑥耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。

25

4. 骨盆内测量( internal  pelvimetry)：测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24～36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。主要测量的径线有：①  对角径：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1. 5—2cm为骨盆入口前后径的长度，称为真结合径(true conjugate)，正常值为llcm。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，即为对角径。测量时若中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径值>12.5 cm。②坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值为lOcm。方法为一手示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。坐骨棘间径是中骨盆最短的径线。③坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动，能容纳3横指(5. 5～6cm)为正常。

25

5. 听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右（左）下方；臀先露时，胎心在脐右（左）上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。听诊部位取决于先露部和其下降程度。

15

总分

100

100

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

术前准备

20

1.详细询问病史。（口述即可）

5

2.了解、熟悉患者病情、生命体征。向患者交代上环可能并发症及不适，签署知情同意书。

5

3.检查所需物品：上环包（弯盘、窥器、小纱布或棉球4-5、长镊或卵圆钳3 、宫颈钳、３块小巾及１块孔巾、上环叉）、无菌手套、0.5%碘伏、一次性垫巾。

10

操作过程

80

1. 患者排空膀胱，取膀胱截石位，医生戴帽子、口罩、洗手、戴无菌手套(2付）。

10

2. 外阴阴道常规消毒，铺巾。 双合诊检查了解子宫、附件情况。

15

3. 阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹隆并消毒。宫颈钳钳夹宫颈前唇，向前提拉，以提拉宫颈 ，再次消毒宫颈。

15

4. 用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度，根据宫腔深度选择合适大小的节育器。用放置器将节育器推送入宫腔，IUD上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断尾丝。

30

5. 观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。

10

总分

100

100

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

术前准备

20

1.详细询问病史。（口述即可）

5

2.了解、熟悉患者病情、生命体征。向患者交代下环可能并发症及不适，签署知情同意书。

5

3.检查所需物品：下环包（弯盘、窥器、小纱布或棉球4-5、长镊或卵圆钳3 、宫颈钳、３块小巾及１块孔巾、取环钩货取环钳）、无菌手套、0.5%碘伏、一次性垫巾。

10

操作过程

80

1. 患者排空膀胱，取膀胱截石位，医生戴帽子、口罩、洗手、戴无菌手套(2付）。

10

2. 外阴阴道常规消毒，铺巾。 双合诊检查了解子宫、附件情况。

15

3. 阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹隆并消毒。宫颈钳钳夹宫颈前唇，向前提拉，以提拉宫颈 ，再次消毒宫颈。

15

4. 有尾丝者用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。无尾丝者需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。取器困难可在B型超声下进行操作，必要时在宫腔镜下取出。

30

5. 观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。

10

总分

100

100

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

术前准备

20

1.详细询问病史。（口述即可）

5

2.了解、熟悉患者病情、生命体征。向患者交代穿刺可能并发症及不适，签署知情同意书。

5

3.检查所需物品：阴道后穹窿穿刺包（弯盘、窥器、小纱布或棉球4-5、长镊或卵圆钳3 、宫颈钳、３块小巾及１块孔巾）、一次性穿刺针头、５ml或10 ml注射器、无菌手套、10ml注射器2个、0.5%碘伏、22号长针头、一次性垫巾。

10

操作过程

80

1. 患者排空膀胱，取膀胱截石位，医生戴帽子、口罩、洗手、戴无菌手套(2付）。

10

2. 外阴阴道常规消毒，铺巾。 双合诊检查了解子宫、附件情况，注意阴道后穹隆是否膨隆。

15

3. 阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹隆并消毒。宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹隆，再次消毒。

15

4.用22号长针头接5～lOml注射器，检查针头有无堵塞，在后穹隆中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感(进针深约2cm)后立即抽吸，必要时适当改变方向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。

30

5. 针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫片刻。血止后取出阴道窥器。

10

总分

100

100

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

术前准备

20

1.详细询问病史。（口述即可）

5

2.了解、熟悉患者病情、生命体征。向患者交代诊刮可能并发症及不适，签署知情同意书。

5

3.检查所需物品：诊刮包（弯盘、窥器、小纱布或棉球4-5、长镊或卵圆钳3 、宫颈钳、３块小巾及１块孔巾、刮匙2把、IUD取出器）、无菌手套、0.5%碘伏、一次性垫巾。

10

操作过程

80

1. 患者排空膀胱，取膀胱截石位，医生戴帽子、口罩、洗手、戴无菌手套(2付）。

10

2. 外阴阴道常规消毒，铺巾。 双合诊检查了解子宫、附件情况。

15

3. 阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹隆并消毒。宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹隆，再次消毒。

10

4. 先不探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。用小刮匙占宫颈内口至外口顺序刮宫颈管一周，将所刮取组织置纱布上，

15

5. 用探针测量宫腔深度，于宫颈后唇下置无菌纱布，使用专用刮匙，将刮匙送达宫底部，搔刮宫内膜一至两周，为功血病人尽量刮净内膜已达止血目的，宫底部不遗漏，刮出组织置于无菌纱布，再取另一条。

15

5. 术毕，取下宫颈钳，刮出宫颈管黏膜及宫腔内膜组织分别装瓶、固定于10%甲醛溶液或95％酒精中送检。检查申请单要注明末次月经时间。

15

总分

100

100